Qual a epidemiologia e os fatores de risco?
Para os fins desta diretriz, o termo “sangramento gastrointestinal inferior” será usado para qualquer sangramento derivado de um local distal à válvula ileocecal e incluindo o reto.
O sangramento diverticular é a causa mais comum de sangramento gastrointestinal inferior com uma incidência superior a 20% entre os pacientes internados no hospital. A incidência de sangramento diverticular definitivo (estigmas de alto risco na endoscopia ou sangramento diverticular na angiografia computadorizada ou na angiografia clássica) foi de 20%, mas aumentou para 34% quando o sangramento diverticular presuntivo (diagnóstico de doença diverticular com falta de qualquer outra fonte evidente de sangramento na endoscopia ou no trabalho complementar) foi considerado.
As doenças anorretais são a segunda causa mais frequente de sangramento gastrointestinal inferior. O sangramento hemorroidário é diagnosticado em 12%-21% dos pacientes internados no hospital com queixa de sangramento gastrointestinal inferior, que geralmente é pequena em quantidade e autolimitada. No entanto, o sangramento hemorroidal maciço em pacientes idosos que recebem anticoagulantes tem sido descrito.
Outras causas de sangramento gastrointestinal inferior incluem diferentes categorias de colite (por exemplo, isquêmica), proctite de radiação, sangramento induzido por iatrogênicos (por exemplo, pós-polipectomia), malformações vasculares, e câncer colorretal, entre outros, enquanto nenhuma descoberta foi relatada recentemente em 22,8% dos pacientes com sangramento gastrointestinal inferior aguda.
Diferentes fatores de risco podem desencadear o sangramento gastrointestinal inferior. Consumo de álcool, índice de tabagismo 2400, antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), aspirina de baixa dose e antiplaquetários não-aspirínicos foram identificados como fatores de risco independentes para sangramento diverticular (razão de probabilidade ≥1,9), enquanto a localização diverticular bilateral, AINEs não seletivos, aspirina de baixa dose e anticoagulantes foram associados a um risco aumentado de sangramento diverticular (≥2,23) em um estudo de caso-controle. Finalmente, uma meta-análise de seis estudos concluiu que tanto os AINEs quanto a aspirina aumentaram significativamente o risco relativo (RR) de sangramento diverticular (RR≥1,73).
A incidência de relação de probabilidade em pacientes que receberam aspirina em dose baixa em um estudo populacional grande (mais de 199 000 novos usuários de aspirina em dose baixa: acompanhamento médio de 5,4 anos) foi de 1,22 (intervalo de confiança de 95% 1,16-1,29) por 1000 anos de pessoa, sendo significativamente maior do que a taxa de incidência por sangramento gastrointestinal (0,39 [95%CI 0,36-0,43]). Um estudo de Taiwan mostrou que usuários de aspirina em dose baixa apresentaram mais frequentemente relação de probabilidade durante seu primeiro ano de acompanhamento (0,20%). Finalmente, uma meta-análise de 43 estudos randomizados controlados mostrou que a proibição dos anticoagulantes orais Dabigatran e Rivaroxa estavam relacionados a um maior risco de sangramento gastrointestinal em comparação com os anticoagulantes convencionais (antagonistas de vitamina K) (≥1,27), entretanto, o risco geral para relação de probabilidade não diferiu entre os dois grupos (0,88).
Qual o papel da colonoscopia?
A colonoscopia permite o diagnóstico, a amostragem de tecidos e o tratamento durante a mesma sessão sendo proposta por outras diretrizes atuais como o procedimento de primeira linha para a maioria dos pacientes com sangramento gastrointestinal inferior agudo. Estima-se que a colonoscopia tenha uma precisão diagnóstica que varia de 42% a 100%, enquanto a terapia hemostática é realizada em 10% a 63% dos pacientes. Ao contrário da angiografia tomográfica computorizada, a colonoscopia não requer sangramento ativo para o diagnóstico e evita a exposição à radiação e a toxicidade induzida por contraste.
Em uma meta-análise de 22 estudos, a sensibilidade e especificidade geral da angiografia tomográfica computorizada no diagnóstico do sangramento gastrointestinal inferior agudo foram 85,2% (95% CI 75,5% -91,5%) e 92,1% (95% CI 76,7%-97,7%), respectivamente. A precisão da cintilografia de hemácias marcadas é menor que a angiografia tomográfica computorizada e varia muito na literatura. A angiografia atinge uma alta taxa de hemostasia imediata (86%-100%), mas é geralmente reservada como procedimento de segunda linha devido a sua invasividade e taxa de eventos adversos (0%-60%).
Um estudo controlado randomizado de Green et al. comparou a colonoscopia urgente (<8 horas) a um protocolo padrão que incluía cintilografia de hemácias marcadas, seguida de angiografia visceral quando positiva, ou colonoscopia eletiva quando negativa. Uma fonte definitiva de sangramento foi encontrada com mais frequência no grupo de colonoscopia urgente, mas as duas abordagens não diferiram em segurança, redobramento, mortalidade ou requisitos de transfusão. A colonoscopia precoce teve um rendimento diagnóstico significativamente maior (85% vs. 45%; P= 0,005) sendo associada com menor tempo de internação e menores exigências transfusionais em comparação com os procedimentos radiográficos precoces em um estudo retrospectivo.
Além disso, uma revisão sistemática recente comparou os rendimentos diagnósticos e terapêuticos da endoscopia, angiografia tomográfica computorizada e angiografia. Entre os estudos incluídos que compararam a angiografia tomográfica computorizada com a cintilografia de hemácias marcadas, um estudo demonstrou um maior rendimento diagnóstico para a angiografia tomográfica computorizada, enquanto os outros dois não relataram nenhuma diferença. A falta de estudos impediu a realização de análises de colonoscopia vs. angiografia tomográfica computorizada e colonoscopia vs. angiografia de primeira linha.
Clerc et al. descobriram que o sangramento ativo foi identificado significativamente mais frequentemente com a angiografia tomográfica computorizada em comparação com a endoscopia gastrointestinal inferior (31% vs. 15%; P=0,03), enquanto Lee et al. relataram um rendimento semelhante para ambas as modalidades. Miyakuni et al. realizaram um estudo nacional no Japão selecionando pacientes com sangramento gastrointestinal agudo severo submetidos a angiografia ou colonoscopia urgente no prazo de 1 dia após a admissão. Após a correspondência do escore de propensão, a mortalidade hospitalar foi semelhante (RR 1,14 [95%CI 0,95-1,36]), mas a necessidade de cirurgia dentro de 1 dia foi menor no grupo de angiografia (RR 0,44 [95%CI 0,29-0,67]).
Nenhum dos estudos revisados relatou uma análise de custo-benefício ou mostrou uma diferença significativa nas taxas de redobramento, eventos adversos, mortalidade em 30 dias, taxa de cirurgia em 30 dias, tempo de internação hospitalar ou requisitos de transfusão (Tabelas 4s-6s).
Para concluir, evidências de baixa qualidade indicam que a angiografia tomográfica computorizada e a colonoscopia têm rendimentos de diagnóstico e arquivos de segurança profissionais comparáveis. A colonoscopia tem a vantagem de permitir diagnóstico e tratamento simultaneamente, enquanto a angiografia tomográfica computorizada não requer preparação intestinal e pode ser preferida para pacientes selecionados com sangramento gastrointestinal agudo severo.
Radiologia intervencionista e cirurgia: quais os papéis?
Nenhum estudo randomizado controlado foi publicado sobre a precisão da angiografia tomográfica computorizada na detecção de sangramento gastrointestinal inferior. Estudos clínicos retrospectivos relatam que a sensibilidade e especificidade da tomografia computadorizada para sangramento gastrointestinal inferior é de 79%-95% e 95%-100%, respectivamente. Se for detectada extravasão do agente de contraste na angiografia tomográfica computorizada, os pacientes podem então ser submetidos a angiografia e embolização mesentérica seletiva. Entre 20 pacientes com sangramento gastrointestinal inferior, a tomografia computadoriza foi positiva em 9/13 pacientes (69,2%) que eram hemodinamicamente instáveis e somente em 1/7 dos pacientes (14,3%) que eram hemodinamicamente estáveis.
O sangramento diverticular é diagnosticado mais frequentemente em pacientes submetidos à tomografia computadorizada antes do exame endoscópico do que naqueles não submetidos à angiografia tomográfica computorizada (35,7% vs. 20,6%). Além disso, a identificação precisa do diverticulum hemorrágico é significativamente maior em pacientes com extravasamento observado na tomografia computadorizada do que naqueles sem isso (68% vs. 20%; P<0,001). Três estudos em pacientes submetidos à cintilografia de tomografia computadorizada ou de hemácias antes da angiografia seletiva não detectaram nenhuma diferença na incidência de nefropatia induzida pelo contraste entre as duas abordagens diagnósticas. Recentemente, Zink et al. demonstraram que a cintilografia de angiografia tomográfica computorizada e hemácias tinha sensibilidades semelhantes em detecção de sangramento gastrointestinal inferior (85,2% vs. 94,4%). Entretanto, a tomografia computadorizada tinha uma correlação positiva com a angiografia guiada por cateter em comparação com a cintilografia de hemácias (67,7% vs. 29,3%).
Jacovides et al. relataram sensibilidade e especificidade equivalentes da cintilografia de hemácias e da angiografia tomográfica computorizada, mas o local de sangramento localizado pela tomografia computadorizada foi mais preciso e consistente com os achados da angiografia. Da mesma forma, Feuerstein et al. mostraram que a tomografia localizou o local da sangramento gastrointestinal inferior com mais frequência em comparação com a cintilografia de hemácias (53% vs. 30%). Finalmente, a angiografia tomográfica computorizada está facilmente disponível na maioria dos hospitais, enquanto a cintilografia de hemácias requer mais tempo para ser realizada (preparação do radiotraçador, com 60 a 90 minutos adicionais necessários para a aquisição da imagem após a injeção) e tem uma logística mais complicada.
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