OS BENEFÍCIOS
O objetivo principal da polipectomia é a remoção completa e segura da lesão colorretal e a prevenção definitiva do câncer colorretal. Uma declaração de consenso fornece recomendações para otimizar técnicas de remoção endoscópica completa e segura para lesões colorretais, com base na literatura e experiência disponíveis.
A colonoscopia com polipectomia reduz a incidência e a mortalidade por câncer colorretal (CCR). É a pedra angular de uma prevenção eficaz. O Estudo Nacional de Polipectomia mostrou que a remoção de adenomas durante a colonoscopia está associada a uma redução na mortalidade por CCR de cerca de 50% em relação aos controles populacionais.
As recentes reduções na incidência e mortalidade de CCR têm sido amplamente atribuídas à ampla aceitação do rastreamento de CCR com polipectomia. As técnicas e resultados da remoção de pólipo usando a colonoscopia, no entanto, permaneceram historicamente pouco estudadas, portanto, a prática foi muito variada. Relatórios mostram que o tecido residual após a polipectomia que é julgado “completo” pelo endoscopista é comum, variando de 6,5% a 22,7%.
A variação significativa nas taxas de ressecção incompleta entre os endoscopistas destacou a dependência da eficácia da polipectomia da técnica do operador. Uma análise conjunta de 8 estudos de vigilância que acompanharam os participantes com adenomas após uma colonoscopia de base sugeriu que, embora a maioria (50%) dos cânceres de cólon pós-colonoscopia fosse provavelmente devido a lesões perdidas, perto de um quinto dos cânceres incidentes estavam relacionados à ressecção incompleta.
As técnicas de polipectomia se expandiram em paralelo com os avanços em imagem endoscópica, tecnologia e ferramentas. As técnicas ideais abrangem eficácia, segurança e eficiência. As características da lesão colorretal, incluindo localização, tamanho, morfologia e histologia, influenciam o método de remoção ideal. Por exemplo, as aplicações da polipectomia a frio para lesões pequenas, que pode remover tecido adenomatoso em bloco com a mucosa normal circundante, e a ressecção endoscópica da mucosa (REM) para lesões grandes e planas, que utiliza injeção submucosa para levantar a lesão antes da ressecção de armadilha, evoluíram para melhorar a ressecção completa e mais segura.
AS PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES
Declaração 1: Avaliação e descrição da lesão
A caracterização macroscópica de uma lesão fornece informações para facilitar a previsão histológica da lesão e a estratégia ótima de remoção. A U.S. Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer recomenda:
- A documentação dos descritores endoscópicos da lesão, incluindo localização, tamanho em milímetros e morfologia no relatório do procedimento de colonoscopia (forte recomendação, provas de baixa qualidade);
- O uso da classificação de Paris para descrever a morfologia da superfície, de modo a fornecer uma nomenclatura comum (recomendação condicional, provas de baixa qualidade);
- Para lesões adenomatosas não-pediculadas (Paris 0-II e 0-Is) de 10 mm, a morfologia da superfície também deve ser descrita como granular ou lesões de propagação lateral não granular (recomendação condicional, provas de baixa qualidade);
- A documentação fotográfica de todas as lesões de 10 mm de tamanho antes da remoção, e sugerimos a documentação fotográfica do defeito pós-ressecção (forte recomendação, provas de baixa qualidade);
- A proficiência no uso de técnicas de endoscopia eletrônica (por exemplo, NBI, i-scan, Fuji Intelligent Chromoendoscopy, ou imagem de luz azul) ou corante (cromoendoscopia) — baseadas em técnicas de endoscopia com imagens para aplicar classificações de diagnóstico ótico para histologia de lesões colorretais (recomendação condicional, provas de qualidade moderada);
- A proficiência no reconhecimento endoscópico da invasão submucosa profunda (forte recomendação, provas de qualidade moderada).
Declaração 2: Retirada da lesão
O objetivo principal da polipectomia é a completa remoção da lesão colorretal e a subsequente prevenção do câncer colorretal. Endoscopistas devem empregar as técnicas de ressecção mais seguras, completas e eficientes com base nas evidências disponíveis.
2a: Lesões diminutas (5 mm) e pequenas (6 – 9 mm)
- A polipectomia a frio para remover lesões diminutivas (5 mm) e pequenas (6 – 9 mm) devido às altas taxas de ressecção completa e perfil de segurança (forte recomendação, provas de alta qualidade);
- Contra o uso de polipectomia com pinça fria para remover lesões diminutivas (5 mm) devido às altas taxas de ressecção incompleta. Para lesões diminutivas de 2 mm, se a polipectomia de laço frio for tecnicamente difícil, pode ser considerada a polipectomia com pinças jumbo ou de grande capacidade (forte recomendação, provas de qualidade moderada);
- Contra o uso de pinças de biópsia a quente para polipectomia de lesões diminutivas (5 mm) e pequenas (6 – 9 mm) devido à alta incompletude taxas de ressecção, espécimes histopatológicos inadequados e taxas de complicação (forte recomendação, provas de qualidade moderada).
2b: Lesões não-pediculadas (10 – 19 mm)
A polipectomia a frio ou quente (com ou sem injeção submucosa) para remover lesões não-pediculadas de 10 a 19 mm (recomendação condicional, provas de baixa qualidade).
2c: Lesões não-pedunculadas (20 mm)
- A ressecção endoscópica da mucosa como o método de tratamento preferido para lesões colorretais grandes (20 mm) não-pediculadas. A ressecção endoscópica pode proporcionar uma ressecção completa e evitar a maior morbidade, mortalidade e custo associados ao tratamento cirúrgico alternativo (forte recomendação, evidência de qualidade moderada);
- Um endoscopista experiente em polipectomia avançada para gerenciar lesões colorretais grandes (20 mm) não-pediculadas (forte recomendação, provas de baixa qualidade);
- A ressecção de todo o tecido grosseiramente visível de uma lesão em uma única sessão de colonoscopia e no número mínimo de peças mais seguro, dado que as tentativas anteriores de ressecção fracassadas estão associadas a maior risco de ressecção incompleta ou de recorrência (forte recomendação, baixa qualidade de provas);
- O uso de um agente de contraste, como o índigo carmim ou azul de metileno, na solução de injeção submucosa para facilitar o reconhecimento da submucosa a partir das camadas de mucosa e musculatura própria (recomendação condicional, evidência de qualidade moderada);
- Contra o uso de tatuagem, utilizando suspensão de partículas de carbono estéril, como solução de injeção submucosa. A suspensão de partícula de carbono pode resultar em fibrose submucosa, e pode assim reduzir o sucesso técnico da futura ressecção endoscópica da lesão residual ou recorrente (forte recomendação, evidência de baixa qualidade);
- O uso de uma solução de injeção viscosa (por exemplo, hidroxietil amido, Eleview, ORISE Gel) para lesões de 20 mm para remover a lesão em menos peças e menos tempo de procedimento em comparação com a soro fisiológico normal (recomendação condicional, prova de qualidade moderada);
- Contra o uso de técnicas ablativas (por exemplo, coagulação de plasma de argônio, coagulação suave da ponta do laço) sobre tecido residual endoscopicamente visível de uma lesão como eles têm sido associados a um risco maior de recorrência (forte recomendação, provas de qualidade moderada);
- O uso de ablação térmica adjuvante da margem pós-ressecção endoscópica da mucosa, onde nenhum adenoma endoscopicamente visível permanece, apesar de uma inspeção meticulosa. Não há provas suficientes para recomendar uma modalidade específica (isto é, coagulação de plasma de argônio, coagulação suave da ponta do laço) agora (condicional recomendação, provas de qualidade moderada);
- Uma inspeção detalhada do defeito da mucosa pós-ressecção para identificar características para risco de perfuração imediata ou retardada, e realizar fechamento endoscópico com clipes, de acordo (forte recomendação, provas de qualidade moderada);
- O fechamento profilático de defeitos de ressecção de 20 mm de tamanho no cólon direito, quando o fechamento for viável (recomendação condicional; evidência de qualidade moderada);
- O tratamento de sangramento intraprocedimento utilizando coagulação endoscópica (por exemplo, fórceps de coagulação ou coagulação suave de ponta de ronco) ou terapia mecânica (por exemplo, clipe), com ou sem o uso combinado de injeção de epinefrina diluída (recomendação condicional, provas de baixa qualidade);
- Pacientes em antitrombóticos que são candidatos à remoção endoscópica de uma lesão colorretal de 20 mm recebam avaliação individualizada, equilibrando os riscos de interrupção da anticoagulação para polipectomia colonoscópica ou ressecção de mucosas contra os riscos de sangramento significativo durante e após o procedimento (recomendação condicional, provas de baixa qualidade).
Leia o estudo de Kaltenbach, Anderson, Burke, Dominitz, Gupta, Lieberman, Robertson, Shaukat, Syngal e Rex (2020) para mais recomendações a repeito da colonoscopia com polipectomia.
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